セカンドオピニオン相談票　相談日が決まったかたのみ

予約された日時

予約日：
開始時間：時分
近藤へのご相談は：
初めて再訪（前回は 年月日）
申込者：
患者本人代理人
代理人お名前：
注）代理申し込みのみ
ふりがな：
注）代理申し込みのみ
メールアドレス：
例）drkondo@kondo-makoto.com
※アドレスの誤記や、迷惑メール設定にはお返事できないので、必ずご確認ください。
患者名：
例）外来　誠
ふりがな：
例）がいらい　まこと
性別：
お付き添い：
人（変更のご連絡は不要です）
メールアドレス：
例）drkondo@kondo-makoto.com
※アドレスの誤記や、迷惑メール設定にはお返事できないので、必ずご確認ください。
生年月日：
年月日
身長：
cm
体重：
kg
住所：
例）東京都渋谷区渋谷1-3-18
住所（建物名）：
例）ビラ・モデルナA904
電話／FAX：
例）03-3478-1824
携帯①：
注）ない場合は空欄にしてください
携帯②：
注）ない場合は空欄にしてください
生存配偶者：
有無
子ども：
有無
タバコ：
吸う年前まで吸っていた吸わない
※要点をご記入ください。内容の追加や変更は当日うかがいます。
病院の診療情報は、当日お持ちください。
過去に経験した重大な病気：
現在問題となっている病気（がん）の病名、進行度：
これまでの経過（症状、受けた検査、治療法など）：
受診している病院名と、勧められている治療法：
質問事項（3つ以上）。あれば、がんのニュース、記事、番組で心にとまったもの：
希望すること、愚痴、大切なこと、生きがいなど：
近藤誠がん研究所を、なにで知りましたか？　お問い合わせのきっかけは？：

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